Приложение N 3. Направление для оказания ВМП за счет средств ОМС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу
Минздрава
Рязанской области
от 13 августа 2014 г. N 1240

                               Направление

                  для оказания ВМП за счет средств ОМС

                      N ____ от "__" ____ 20__ г.

_________________________________________________________________________

             (ФИО направляемого пациента для оказания ВМП)

____________________ ____________________________________________________

  (дата рождения)                   (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

       (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

____________________ ____________________________________________________

    (полис ОМС)                          (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

                  (адрес регистрации/места жительства)

_____________________ ___________________________________________________

(код диагноза по МКБ)                  (код вида ВМП)

_________________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации для оказания ВМП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской  Федерации

            в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

____________________________         ____________________________________

  (ФИО должностного лица)       М.П.            (должность)