Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Программе

"Адресная социальная

поддержка граждан,

оказавшихся в трудной

жизненной ситуации"

на 2012 - 2015 годы

                                                      Главе администрации

                                         Рязанского муниципального района

                                                           В.Н. Пронькину

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Проживающего по адресу ________________

                                  _______________________________________

                                  Дата рождения: ________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес (телефон): ______________________

                                  _______________________________________

                                  Место работы: _________________________

                                  _______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  оказать мне  материальную  помощь  в  связи  с  трудной  жизненной

ситуацией по причине: ___________________________________________________

__________________________________________________________ на ___________

_________________________________________________________________________

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

Предупрежден (а) об ответственности за представление  ложной информации и

недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"______" ____________ 20____ г. ____________________

                                     (подпись)