Приложение N 2. Акт материально-бытовых условий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Программе

"Адресная социальная

поддержка граждан,

оказавшихся в трудной

жизненной ситуации"

на 2012 - 2015 годы

                        АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

                  МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Комиссия в составе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (ф.и.о.)

Провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на (ки) _______

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 19______ года рождения, уроженца ________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________ тел. __________________

фактически проживающего по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

личность, которого удостоверена паспортом серии _________________________

номер_________________ выданным _________________________________________

"____"________________________ 201___ г.

Социальная группа  (пенсионер,  инвалид,  одиноко проживающий  пенсионер,

одинокий;     семья:     многодетная,     неполная,    мать-одиночка,   с

ребенком-инвалидом; вдова участника Великой Отечественной войны, участник

Великой  Отечественной войны,  участник ликвидации  последствий аварии на

Чернобыльской  АЭС, переселенец, без определенного места жительства, др.)

_________________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Наличие жилья: да, нет __________________________________________________

Собственность  жилья:  государственное,   муниципальное,   ведомственное,

кооперативное, частное, съемное _________________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое __________

_________________________________________________________________________

Вид жилья:  дом многоквартирный,  коттедж,  частный дом,  общежитие, КГТ,

барак ___________________________________________________________________

Количество комнат ________, общая площадь жилья ___________ кв. м, в т.ч.

жилая площадь ____________ кв. м, площадь на 1 чел. _______________ кв. м

Отопление: печное, центральное _________________________________________,

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка _______________________________

Плита: электрическая, газовая __________________________________________,

Ванная (душ): есть, нет ___________________, санузел: есть, нет ________,

удобства во дворе ______________________________________________________.

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства (описать) ______________

_________________________________________________________________________

Пенсионер с ______________________ года.

Инвалидность ________________ группа _______________ степень ____________

(N удостоверения, кем и когда выдано)____________________________________

_________________________________________________________________________

Заболевание (указывается с соблюдением морально-этических норм) _________

_________________________________________________________________________

Имеющиеся льготы ________________________________________________________

Виды пенсии и пособий:  по старости,  за  выслугу лет,  возмещение вреда,

соц. пенсия, доплата, по случаю потери кормильца, по инвалидности _______

_________________________________________________________________________

Другие источники  дохода: пособие  на детей,  алименты, заработная  плата

(для пенсионеров),  огород, дачный участок,  подсобное хозяйство, сдача в

наем жилья, другое (что именно) _________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________ _____________ руб.

Сумма дохода семьи ________________________ руб., сумма дохода на 1 члена

семьи ________________ руб. Примечание: в случае проживания  в одном доме

или квартире родственников, но не являющимися  членами одной семьи, доход

указывается  только  семьи  заявителя,  о чем  делается  ссылка  в  графе

"дополнительные сведения".

Обслуживается ли заявитель на дому социальным работником: да, нет _______

_________________________________________________________________________

Дата начала обслуживания ________________________________________________

Сведения об обращении заявителя  и членов его семьи  за помощью  (в какое

учреждение, когда и какая помощь была им оказана) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Использована ли оказанная помощь по назначению __________________________

Сведения о здоровье заявителя и членов его семьи ________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья _________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический   уровень   жизни   (наличие-отсутствие   предметов    первой

необходимости, уровень низкий, средний, высокий и чем подтверждается) ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные  сведения  о  заявителе  и  его  семье  (наличие  факторов

"социального  риска":   употребление  алкоголя,  наркотических   средств,

бродяжничество, попрошайничество; отношения между членами семьи _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате  обследования комиссия пришла  к  выводу  (заявитель,  семья

являются      стабильной,       неблагополучной,       нуждающейся      в

социально-экономической,   медико-социальной,   психолого-педагогической,

правовой, другой помощи, в чем эта помощь должна заключаться) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи "_____" __________________ 20____ г.

Дата и время составления акта "____" __________________ 20____ г.

Подписи членов комиссии _______________________ (_____________________)

Подпись заявителя _______________________ (_____________________)