Приложение N 4. Образец выписки из похозяйственной книги муниципального образования - городской округ г. Касимов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача выписки из похозяйственной книги"

    Образец выписки из похозяйственной книги муниципального образования -

                             городской округ г. Касимов

                                         Выписка из похозяйственной книги

                                          действительна в течение 30 дней

Выписка из похозяйственной книги N ______________________________________

Выдана ______ ___________________________________________________________

                     (наименование учреждения предоставившего выписку)

в лице __________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________

                           (нормативный акт, подтверждающий полномочия)

гражданину,  ведущему  личное  подсобное  хозяйство, записанному первым в

похозяйственной книге ___________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

Адрес хозяйства _________________________________________________________

Лицевой счет N __________________________________________________________

N (земельно-кадастровой книги) __________________________________________

                       1. Список членов хозяйства

Ф.И.О. (полностью)
Отношение к члену хозяйства, записанному первым
Пол (муж, жен.)
Число, месяц, год рождения
Образование
Учащимся указать тип образовательного учреждения
Место работы, выполняемая работа, должность, профессия
Сведения

          2. Земли, находящиеся в пользовании гражданина, записанного

                          первым в похозяйственной книге

	На дату оформления выписки
1. количество земельных участков
2. всего земли
в том числе:
2.1. Личное подсобное хозяйство
2.2. Крестьянское (фермерское) хозяйство
2.3. Служебный земельный надел
2.4. Земельная доля
2.5.
3*. Сведения о правах на земли
из строки 2 в том числе земли:
3.1. в собственности
3.2. во владении
3.3. в пользовании
3.4. в аренде
4. Сельхозугодия
из них:
4.1. пашня
4.2. многолетние насаждения
4.3. сенокосы
4.4. пастбища
5. Лесные земли
6. Земли под постройки
7. Посевные площади - всего, кв. м.
(на основе опроса) в том числе:
7.1. зерновые культуры
7.2. картофель
7.3. овощи (открытого и закрытого грунта)
7.4. подсолнечник на зерно
7.5. сахарная свекла (фабричная)
7.6. кормовые культуры

______________________________

* Пункт 3 подлежит обязательному заполнению

                    3. Скот, являющийся собственностью

Виды и группы скота	На дату оформления выписки
1. Крупный рогатый скот - всего
в том числе:
1.1. коровы
1.2. быки - производители
1.3. телки до 6 месяцев
1.4. телки от 6 до 18 месяцев
1.5. телки старше 18 месяцев
1.6. нетели
1.7. бычки на выращивании и откорме
1.8.
2. Свиньи - всего
в том числе:
2.1. свиноматки от 9 месяцев и старше
2.2. хряки-производители
2.3. поросята до 4 месяцев
2.4. молодняк на выращивании и откорме
2.5.
3. Овцы всех пород - всего
в том числе:
3.1. матки и ярки от 1 года и старше
3.2. бараны - производители
3.3. ярки до 1 года
3.4. баранчики и валухи на выращивании и откорме
4. Козы - всего
в том числе:
4.1. козоматки от 1 года и старше
4.2. козлы и козочки до 1 года
4.3. козлики на выращивании и откорме
5. Лошади - всего
в том числе:
5.1. кобылы от 3 лет и старше
5.2. жеребцы - производители
5.3. кобылы до 3 лет
5.4. жеребцы до 3 лет
5.5. из стр. 5: лошади рабочие
5.6.
6. Птица - всего
в том числе:
6.1. куры - несушки
6.2. водоплавающая птица
6.3.
7. Кролики - всего
7.1. в том числе кроликоматки
8. Пушные звери клеточного содержания
8.1. нутрии - всего
8.2. в том числе матки
8.3.
8.4. в том числе матки
9. Пчелосемьи
10. Другие виды животных
10.1.

        4. Технические средства, являющиеся собственностью

	на дату оформления выписки
1. Тракторы
Из них садово-огородные и мотоблоки
2. Грузовые автомобили
3. Прицепы и полуприцепы
4. Легковые автомобили
5. Мотоциклы
6. Моторные лодки
8.
9.
10.

______________                 __________________________________________

(подпись)                     (расшифровка подписи, заполнившего выписку)

"_____" _______________ 201 г.

М.П.