Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования - городской округ город Касимов Рязанской области от 3 сентября 2012 г. N 1404 "Об утверждении административного регламента" (утратило силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача выписки из похозяйственной книги"
- Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1. Заявление
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"
Главе администрации муниципального
образования - городской округ город
Касимов
___________________________________
от ________________________________
___________________________________
проживающего (-ей) по адресу:
___________________________________
тел. ______________________________
Заявление
В связи с _______________________________________________________________
(указать причину выдачи выписки)
прошу выдать мне выписку из похозяйственной книги.
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
Я ____________________________ с семьей из _____ человек ведем хозяйство,
расположенное по адресу: ________________________________, общей площадью
земельного участка ______ кв. м.
Сведения обо мне и членах семьи, проживающих со мной (или временно не
проживающих):
|
Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя, членов семьи (с указанием паспортных данных главы хозяйства) |
Год и дата рождения |
Образование (учащимся указать тип образовательного учреждения) |
Родственные отношения |
Место работы, должность |
Номер контактного телефона: |
Место работы, выполняемая должность, профессия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я и проживающие со мной члены семьи имеем сельскохозяйственных животных,
птиц и пчел (какие и количество), а также сельскохозяйственную технику,
оборудование, транспортные средства:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Я и проживающие со мной члены семьи даем согласие на проверку указанных в
заявлении и документах сведений.
Я предупрежден, что в случае регистрации в похозяйственной книге, при
изменении указанных в заявлении и документах сведений, проинформировать
о произошедших изменениях, орган, осуществляющий регистрацию личного
подсобного хозяйства.
"___"_____________ 200_ г. ______________________________________________
"___"_____________ 200_ г. ______________________________________________
"___"_____________ 200_ г. ______________________________________________
"___"_____________ 200_ г. ______________________________________________
"___"_____________ 200_ г. ______________________________________________
"___"_____________ 200_ г. ______________________________________________
"___"_____________ 200_ г. ______________________________________________
"___"_____________ 200_ г. ______________________________________________
(дата, подписи заявителя и всех совершеннолетних членов семьи) (Ф.И.О.)
_______________________ "___"___________ 200_ г.
(подпись заявителя)
______________________________ _________ ____________________________
(должность ответственного лица) (подпись) (Ф.И.О. принявшего документы)