Приложение N 2. Образец заявления на направление документов граждан, подвергшихся радиационному воздействию, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Направление документов граждан,

подвергшихся радиационному

воздействию, на рассмотрение

межведомственных специализированных

экспертных советов по установлению

причинной связи заболевания, инвалидности и смерти

граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов"

                                 Образец

          заявления на направление документов граждан, подвергшихся

         радиационному воздействию, на рассмотрение межведомственных

            специализированных экспертных советов по установлению

         причинной связи заболевания, инвалидности и смерти граждан,

               подвергшихся воздействию радиационных факторов

                               Министру здравоохранения Рязанской области

От

Ф.И.О.   пострадавшего  или  Ф.И.О.   родственника  (в    случае   смерти

пострадавшего), или Ф.И.О. родителя

   (указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию)

дата рождения _______________________.

проживающего (проживавшего) по адресу:

адрес и место  работы,  должность  до  пребывания  в  зоне  радиационного

воздействия

_________________________________________________________________________

           (полное без сокращения наименование организации)

адрес и место работы, должность после  пребывания  в  зоне  радиационного

воздействия

__________________________________________.______________________________

           (полное без сокращения наименование организации)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                             (наименование)

серия _________________ номер _______________ выдан _____________________

Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиационных факторов

_________________________________________________________________________

             (указать категорию удостоверения, справки)

N __________________, кем выдано _______________________________________,

________________________________ дата выдачи ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу направить документы _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество пострадавшего)

в Российский межведомственный экспертный совет для рассмотрения вопроса о

причинной   связи   заболевания  (инвалидности,  смерти)  с  радиационным

воздействием в результате _______________________________________________

 (указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата, выполняемая

                           работа, доза облучения)

Домашний адрес (индекс, область, район,  населенный  пункт,  улица,  дом,

кв.)

Дата Подпись

Для оперативного контакта:

Телефон/факс ______________________

Электронная почта: ________________