Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

по реализации органами местного самоуправления

муниципальных районов и городских округов

Рязанской области услуг, предоставляемых в рамках

переданных полномочий по предоставлению

государственной услуги "Осуществление подбора,

учета и подготовки граждан, выразивших

желание стать опекунами или попечителями

несовершеннолетних граждан, либо принять детей,

оставшихся без попечения родителей, в семью

на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах"

                                           В орган опеки и попечительства

                                           от ___________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

         Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном

 или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

  в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                      Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: ___________

_________________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/ _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                               год рождения)

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/ _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                               год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы  позволяют  мне  взять  ребенка (детей) под опеку (попечительство)

либо   принять   в   семью   на  воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

_________________________________________________________________________

 о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

_________________________________________________________________________

   прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители

                                 и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю   согласие  на  обработку  и использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                     ____________________

                                                        (подпись, дата)