Приложение N 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

по реализации органами местного самоуправления

муниципальных районов и городских округов

Рязанской области услуг, предоставляемых в рамках

переданных полномочий по предоставлению

государственной услуги "Осуществление подбора,

учета и подготовки граждан, выразивших

желание стать опекунами или попечителями

несовершеннолетних граждан, либо принять детей,

оставшихся без попечения родителей, в семью

на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах"

Бланк органа

опеки и

попечительства

Дата составления акта

   Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

   опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять

 детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

  установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "___" ____________ 20__г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                            дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                              телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет __________ кв. м, состоит из ___________ комнат, размер каждой

комнаты: ____________ кв. м, ___________ кв. м, __________ кв. м на этаже

в _________________ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

                                                                     М.П.

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие  для  ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для сна, игр,

занятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На  жилой  площади  проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

                                                (характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

   между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой

                                и т.д.)

Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,   общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать   опекуном   или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

                     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

_________________________________________________________________________

                        конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

___________________________     ________________    _____________________

(руководитель органа опеки          (подпись)              (Ф.И.О.)

  и попечительства)