Приложение N 3. Заявление гражданина о передаче на воспитание ребенка (детей) по договору об осуществлении опеки (попечительства) на возмездных условиях, по договору о приемной семье, по договору о патронатном воспитании

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

по реализации органами местного

самоуправления муниципальных

районов и городских округов

Рязанской области услуг,

предоставляемых в рамках

переданных полномочий

по предоставлению государственной услуги

"Заключение договора об осуществлении

опеки или попечительства в отношении

несовершеннолетнего подопечного,

в том числе о приемной семье, о патронатном воспитании"

В орган опеки и попечительства

___________________________________

    (наименование организации)

от ________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    гражданина о передаче на воспитание ребенка (детей) по договору

    об осуществлении опеки (попечительства) на возмездных условиях,

   по договору о приемной семье, по договору о патронатном воспитании

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

гражданство _______, документ, удостоверяющий личность __________________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                                  (адрес места жительства)

прошу передать на воспитание ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей))

и заключить договор об осуществлении опеки (попечительства) на возмездных

условиях (договор о приемной семье, договор о патронатном воспитании).

Подпись

Дата