Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению

администрации

города Рязани

от 26 ноября 2012 г. N 6087

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                       Администрация города Рязани

                                       __________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                       Число, месяц и год рождения ______

                                       паспортные данные ________________

                                       __________________________________

                                           (номер, кем, когда выдан)

                                       адрес регистрации ________________

                                       основания полномочий представителя

                                       __________________________________

                                       тел. _____________

                                 заявление.

Прошу выдать справку  об  уплаченных  страховых  взносах за период работы

с "___"___________ г. по "__"_____________ г.

на, в ___________________________________________________________________

(назвать место работы с указанием цеха, отдела, подразделения, должности)

1. Изменение фамилии с _____________ на _______________ Дата ____________

2. С "__"__________ _______г. по "__"____________ _______г.;

   с "__"__________ _______г. по "__"____________ _______г.;

   с "__"__________ _______г. по "__"____________ _______г.

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

Количество экземпляров _______________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                      (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

"___"__________ 20__ г.    (______________) (___________________________)

                                подпись                Ф.И.О.

Заявление принял: ______________ ______________ (_______________________)

                    должность        подпись           Ф.И.О.

вх. N ___ "___"__________ 20__ г.