Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

администрации

города Рязани

от 26 ноября 2012 г. N 6087

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                   Администрация города Рязани

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   Число, месяц и год рождения __________

                                   паспортные данные ____________________

                                   ______________________________________

                                         (номер, кем, когда выдан)

                                   адрес регистрации ____________________

                                   основания полномочий представителя ___

                                   ______________________________________

                                   тел. ________________

                               заявление.

Прошу выдать справку о моей прописке в с. Канищево (Семчино, Недостоево -

указать нужное), где проживал(а) по улице _____________ с _________ года.

Изменение фамилии с _______________ на ______________ в ___________ году.

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ПРИМЕЧАНИЕ: в   случае,   если   заявитель  в  указанный  период  являлся

несовершеннолетним,   в  графе  "ИНЫЕ  СВЕДЕНИЯ"  сообщаются  данные  его

родителей:  фамилия,   имя,  отчество  (для   матери  девичья  фамилия  и

настоящая), дата рождения.

Количество экземпляров _____________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                       (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                                (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

"___"__________ 20__ г.    (______________) (___________________________)

                                подпись                 Ф.И.О.

Заявление принял: ______________ ______________ (_______________________)

                     должность       подпись            Ф.И.О.

вх. N ___ "___"__________ 20__ г.