Приложение. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку

распоряжения средствами

материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального отдела (сектора) министерства социальной

                    защиты населения Рязанской области)

                              Заявление

            о распоряжении средствами (частью средств)

                материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                       (мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                          (число, месяц, год рождения гражданина,

                            являющегося владельцем сертификата)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

                                            кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства _______________________________________________

                                   (почтовый адрес места жительства)

5. Прошу  направить  средства  (часть  средств)  материнского (семейного)

капитала на: ____________________________________________________________

                                (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

в размере _____________________ руб. _______________________________ коп.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

6. Реквизиты получателя средств

_________________________________________________________________________

      (наименование организации; фамилия, имя, отчество гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________

С  направлениями  распоряжением  средствами  (части средств) материнского

(семейного)  капитала,  утвержденными  Законом  Рязанской  области  от 15

ноября 2011 года N 105-ОЗ, ознакомлен(а) ________________________________

                                              (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от  27  июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", Федеральным законом от 27  июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и  муниципальных услуг"  я

даю согласие на обработку моих персональных данных.

________________   ___________________________

     (дата)            (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", Федеральным законом от 27  июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и  муниципальных услуг"  я

даю согласие на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

_________________   __________________________

     (дата)            (подпись заявителя)

Данное  согласие  действует  с  момента  подачи  настоящего  заявления до

окончания  распоряжения  средствами  материнского  (семейного)  капитала.

Данные, указанные в заявлении,  соответствуют  представленным  документам

_________________________

  (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

Принял

________________________   _______________________________

(дата приема заявления)          (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                      Расписка-уведомление (извещение)

Заявление  о  распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и

документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

Принял _____________________________   __________________________________

          (дата приема заявления)            (подпись специалиста)