Приложение N 8. Талон-направление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к приказу

министерства здравоохранения

Рязанской области

от 21 июня 2012 г. N 987

образец (лицевая часть)

                              ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ

      (выдается в женской консультации для обращения беременной

        в окружной кабинет пренатальной диагностики (ОКПД) в сроки

         1 триместра беременности 11 недель - 13 недель 6 дней)

                          Данные о пациентке

    (заполняются в женской консультации по месту наблюдения)

Номер ОКПД ______. Дата направления "___"________________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

(наименование женской консультации (медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и контактный телефон врача)

Ф.И.О. беременной: ______________________________________________________

Дата рождения "__"____________ 19__

Адрес проживания: Город ___________________ Район ______________________,

ул. ____________________________________, д. __, корп. ___, кв. ________.

контактный телефон беременной ___________________________________________

Профессия _______________________________________________________________

Анамнез: первый день последней менструации "___"____________ 201________,

число родов _____________

вес (кг) ________________;

курение да /\нет /\

           \/    \/

этническая группа: белая /\черная /\азиатка /\восточная азия /\р.;

                         \/       \/        \/               \/

рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе да /\нет /\

                                                          \/    \/

трисомия 21 /\трисомия 18 /\трисомия 13 /\

            \/            \/            \/

индукция овуляции да /\нет /\

                     \/    \/

ЭКО да /\нет /\если да, укажите):

       \/    \/

/\замороженная яйцеклетка,

\/

/\донорская яйцеклетка,

\/

/\донорский эмбрион

\/

образец (оборотная часть)

                       Данные об обследовании

              (заполняются регистратором/медсестрой в ОКПД)

УЗИ: Дата "____"__________ 201____________

Номер ОКПД _______________________________

Врач УЗД (Ф.И.О.) _______________________________________________________

Наличие сертификата: FMF сертификат ____, FMF ID ________________________

Многоплодная беременность да /\, нет /\,количество плодов _______________

                             \/      \/

Хор