Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 3 ноября 2011 г. N 61 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации (кроме собак-проводников с комплектом снаряжения), услугами, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации (кроме собак-проводников с комплектом снаряжения), услугами, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"
- Приложение N 3. Заявления
Приложение N 3. Заявления
Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Рязанской области
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации.
(кроме собак-проводников с комплектом снаряжения)
услугами, отдельных категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Министру социальной защиты населения Рязанской
области
от ___________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения ________________________________
категория ____________________________________
паспорт:
серия __________________ N ___________________
выдан (кем, когда) ___________________________
______________________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
проживающего (ей) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
(контактный телефон __________________________
_____________________________________________)
заявление
Прошу Вас предоставить мне технические средства реабилитации, услуги:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
- копию индивидуальной программы реабилитации.
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью
обеспечения меня техническими средствами реабилитации. Достоверность
сведений подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. Подпись ____________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Министру социальной защиты населения Рязанской
области
от ___________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество одного из родителя,
опекуна, попечителя)
дата рождения ________________________________
категория ____________________________________
паспорт:
серия _________________ N ____________________
выдан (кем, когда) ___________________________
______________________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
проживающего (ей) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
(контактный телефон __________________________
_____________________________________________)
заявление
Прошу Вас предоставить моему ребенку
_________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
_________________________________________________________________________
(год рождения ребенка)
технические средства реабилитации, услуги:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
- копию индивидуальной программы реабилитации,
- документ, подтверждающий полномочия _____________________
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке персональных данных моего ребенка
_________________________ с целью обеспечения его техническими средствами
реабилитации. Достоверность сведений подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. Подпись ____________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Министру социальной защиты населения Рязанской
области
от ___________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица,
предоставлявшего интересы)
дата рождения ________________________________
категория ____________________________________
паспорт:
серия _________________ N ____________________
выдан (кем, когда) ___________________________
______________________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
проживающего (ей) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
(контактный телефон __________________________
_____________________________________________)
заявление
Прошу Вас предоставить
_________________________________________________________________________
(ФИО инвалида)
_________________________________________________________________________
(год рождения инвалида)
технические средства реабилитации, услуги:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
- копию индивидуальной программы реабилитации инвалида
- документы, подтверждающие полномочия: ________________________
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке персональных данных ___________________
с целью обеспечения его техническими средствами реабилитации.
Достоверность сведений подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. Подпись ____________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Министру социальной защиты населения Рязанской
области
от ___________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения ________________________________
категория ____________________________________
паспорт:
серия _________________ N ____________________
выдан (кем, когда) ___________________________
______________________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
проживающего (ей) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
(контактный телефон __________________________
_____________________________________________)
заявление
Прошу Вас выплатить компенсацию за приобретенное мной техническое
средство реабилитации, предусмотренное программой реабилитации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
- копию индивидуальной программы реабилитации,
- документ, подтверждающий полномочия __________________
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью
назначения и выплаты мне компенсации за самостоятельно приобретенные
технические средства реабилитации. Достоверность сведений подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. Подпись ____________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Министру социальной защиты населения Рязанской
области
от ___________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения ________________________________
категория ____________________________________
паспорт:
серия _________________ N ____________________
выдан (кем, когда) ___________________________
______________________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
проживающего (ей) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
(контактный телефон __________________________
_____________________________________________)
заявление
Прошу Вас выплатить компенсацию за осуществленный за свой счет ремонт
технического средства реабилитации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
- копию индивидуальной программы реабилитации,
- документ, подтверждающий полномочия _________________
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью
назначения и выплаты мне компенсации за самостоятельно приобретенные
технические средства реабилитации. Достоверность сведений подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. Подпись ____________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Министру социальной защиты населения Рязанской
области
от ___________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения ________________________________
категория ____________________________________
паспорт:
серия _________________ N ____________________
выдан (кем, когда) ___________________________
______________________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
проживающего (ей) по адресу:
______________________________________________
______________________________________________
(контактный телефон __________________________
_____________________________________________)
заявление
Прошу Вас выплатить компенсацию за приобретенное техническое средство
реабилитации, предусмотренное программой реабилитации
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________ моему ребенку
_________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
_________________________________________________________________________
(год рождения ребенка)
К заявлению прилагаю:
- копию индивидуальной программы реабилитации,
- документ подтверждающий полномочия _________________
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке персональных данных моего ребенка
_________________________ с целью обеспечения его техническими средствами
реабилитации. Достоверность сведений подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. Подпись ____________