Приложение N 6. Заявление о назначении ежемесячных денежных выплат в соответствии с Законом Рязанской области от 18.11.2005 г. N 126-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей в Рязанской области"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 августа 2012 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежегодной и

ежемесячных денежных выплат на

детей из многодетных семей"

(с изменениями от 9 августа 2012 г.)

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

      министерства социальной защиты населения Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении ежемесячных денежных выплат в соответствии с Законом

   Рязанской  области от 18.11.2005 N 126-ОЗ "О социальной поддержке

              многодетных семей в Рязанской области"

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица,

  имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

Доходы членов семьи предоставляю за период

с _______________________________ по ____________________________________

           (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу включить в общий доход семьи алименты, выплачиваемые на  содержание

ребенка

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,

            на содержание которого выплачиваются алименты)

Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода   семьи  выплаченные  алименты

в сумме _______ руб. _______ коп, удержанные по

_________________________________________________________________________

                   (основание для удержания алиментов

              (исполнительный лист или добровольный порядок)

Общая сумма доходов семьи составила:

N п/п	Вид полученного дохода		Сумма дохода за три месяца	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства	Отец
		Мать
6.	Полученные алименты			Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов
7.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Иные виды полученных доходов

Итого __________________________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________

                          (общая сумма прописью)

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату:

                                              /---\

за содержание ребенка в дошкольном учреждении \---/

                                              /---\

на приобретение проездного билета             \---/

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                  в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства  \---/

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  обязуюсь

известить министерство социальной защиты населения Рязанской  области  не

позднее   чем  в  месячный    срок,  согласно  Закону  Рязанской  области

от 18.11.2005 N 126-ОЗ  "О  социальной   поддержке  многодетных  семей  в

Рязанской области".

Об изменении дохода, влияющего на право получения  ежемесячного  пособия,

обязуюсь   сообщить    не  позднее  чем  в  3-месячный   срок,   согласно

Постановлению Правительства Рязанской  области  от 01.09.2010  N 206  "Об

утверждении порядков учета и исчисления  величины  среднедушевого  дохода

семьи, дающего право на  получение  денежных  выплат  гражданам,  имеющим

детей, и беременным женщинам".

В соответствии с Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячного пособия на ребенка.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату ежемесячного пособия на ребенка приняты

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"

             Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)