Приложение N 5. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью, в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 августа 2012 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного пособия

при передаче ребенка на воспитание в семью"

(с изменениями от 9 августа 2012 г.)

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

       министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание

   в семью, в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ

         "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

                     (с изменениями и дополнениями)

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Действующий от имени и в интересах

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право на

              получение пособия (опекун (попечитель),

                 усыновитель, приемный родитель)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание

в семью:

                                              /---\

усыновление (удочерение)                      \---/

                                              /---\

оформление опеки (попечительства)             \---/

                                              /---\

образование приемной семьи                    \---/

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах счета _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                               в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства  \---/

О наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия  или

прекращение выплаты, обязуюсь известить  министерство  социальной  защиты

населения Рязанской области не позднее  чем  в  месячный  срок,  согласно

п. 83 Порядка и условий  назначения  и  выплаты  государственных  пособий

гражданам,   имеющим    детей,   утвержденных    приказом    министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009

N 1012н.

В   соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  и   Федеральным   законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных и  муниципальных

услуг"   я  даю  согласие   на  хранение,  обработку,  сбор   и  передачу

персональных данных

________________________________________________________________________.

                            Ф.И.О. получателя

Данное согласие действует на период  назначения и  осуществления  выплаты

единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Заявление гражданина и документы для  определения права  на  назначение и

выплату единовременного пособия  при  передаче  ребенка  на  воспитание в

семью приняты

            Запрос в Федеральную службу исполнения наказания

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

                  Запрос в Министерство внутренних дел

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

 Запрос в Государственное учреждение - Рязанское региональное отделение

          Фонда социального страхования Российской Федерации

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ ПЕРЕДАЧЕ РЕБЕНКА НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ Назначить единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ _______________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью отказать по причине ________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

                          Расписка-уведомление

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату  единовременного  пособия  при  передаче  ребенка на воспитание в

семью приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

           Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление гражданина и документы для определения  права  на  назначение и

выплату  единовременного  пособия  при  передаче  ребенка на воспитание в

семью приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись