Приложение N 3. Заявление на выдачу свидетельства (дубликат свидетельства) о праве на меры социальной поддержке реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача свидетельств о праве на меры социальной

поддержки реабилитированным лицам и лицам,

признанным пострадавшими от политических репрессий"

                       Начальнику территориального отдела

                       социальной защиты населения _______________ района

                       Рязанской области министерства социальной защиты

                       населения Рязанской области

                       от _______________________________________________

                          (фамилия)

                       _________________________________________________,

                          (имя, отчество)

                       проживающего по адресу: __________________________

                       __________________________________________________

                       Вид документа, удостоверяющего

                       личность, ______________________

                       серия ________ N ___________ выдан _______________

                       __________________________________________________

                          (кем, когда)

                               заявление

Прошу  выдать  мне свидетельство (дубликат свидетельства) о праве на меры

социальной   поддержки   реабилитированным   лицам  и  лицам,  признанным

пострадавшими   от   политических   репрессий   на   основании  следующих

документов:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

В  соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ "О

персональных  данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об  организации  предоставления государственных и муниципальных услуг" я

даю бессрочное  согласие  на  хранение,  обработку,  сбор и передачу моих

персональных данных.

"____" _________________ 20___ г.                    Подпись ____________