Приложение N 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Оказание адресной материальной помощи

в виде единовременной денежной выплаты

гражданам (семьям), находящимся

в трудной жизненной ситуации или

в связи с чрезвычайными обстоятельствами"

                                И.о. министра социальной защиты населения

                                Рязанской области

                                В.Н. Глонти

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                дата рождения ___________________________

                                паспорт _____________ N _________________

                                выдан ___________________________________

                                проживающего (ей) по адресу: ____________

                                телефон: ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать адресную материальную помощь в виде единовременной денежной

выплаты в связи с тем, что ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить

В отделение федеральной почтовой связи по месту жительства N ____________

В ___________________ отделение Сбербанка России

Филиал N _____________

Лицевой счет N

"__" ____________ 20__ г. ___________________

                          (Подпись заявителя)

В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я  даю  согласие на получение, хранение,

обработку  и  передачу  персональных  данных,   указанных   в   настоящем

заявлении,  с  целью  получения  адресной  материальной  помощи  в   виде

единовременной денежной выплаты.

Данное согласие действует  на  период  назначения  адресной  материальной

помощи в виде единовременной денежной выплаты.

В  случае отзыва  настоящего согласия обязуюсь предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.