Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещении вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствии чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной компенсации в возмещение вреда,

причиненного здоровью в связи с радиационным

воздействием вследствие чернобыльской катастрофы

и повлекшего утрату трудоспособности,

независимо от степени утраты трудоспособности

(без установления инвалидности)"

/-\ В ___________________________________________________ территориальный

\-/ отдел (сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани

ЗАЯВЛЕНИЕ                    N ________________

                             (регистрационный номер)

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

          В ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ В СВЯЗИ С

           РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ

            КАТАСТРОФЫ И ПОВЛЕКШЕГО УТРАТУ ТРУДОСПОСОБНОСТИ,

             НЕЗАВИСИМО ОТ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

                     (БЕЗ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на основании:

п. 4  статьи  15 Закона РФ N 1244-1 от 15.05.1991 г. "О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

/-\ граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС

\-/ и  повлекшее  утрату  трудоспособности,  независимо от степени утраты

трудоспособности (без установления инвалидности)

Причитающуюся    мне   сумму   ежемесячной   денежной  компенсации  прошу

перечислять (отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка __________________________ номер филиала _____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ копия паспорта

\-/

/-\ копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

\-/

/-\ копия заключения межведомственного экспертного совета об установлении

\-/ причинной связи развившихся заболеваний с последствиями чернобыльской

катастрофы

/-\ справка  федерального  государственного  учреждения медико-социальной

\-/ экспертизы,   подтверждающая   факт   утраты   трудоспособности  (без

установления инвалидности)

                            Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество)

Ознакомлен  (а)  с  Порядком  осуществления  выплаты ежемесячных денежных

компенсаций  гражданам,  имеющим  право  на  меры  социальной поддержки в

соответствии  с Законом РФ N 1244-1 от 15.05.1991 г. "О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

Обязуюсь   в   течение  10  дней  сообщить  об  обстоятельствах, влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С  порядком  возвращения  излишне полученных сумм (возврат в добровольном

порядке на счет Федеральной службы по труду и занятости) ознакомлен (а).

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной компенсации.

Данное   согласие   действует   на   период   назначения  и осуществления

ежемесячной денежной компенсации.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

__________________________________ Линия отреза _________________________________ Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю (представителю заявителя)) о принятии заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста