Приложение N 3. Заявление на выплату ежегодного дополнительного вознаграждения за выслуги лет работникам, занятых на работах на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

"Выплата дополнительного вознаграждения

за выслугу лет работникам, занятым на работах

на территории зоны проживания с льготным

социально-экономическим статусом"

/-\ В ___________________________________________________ территориальный

\-/ отдел (сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани

ЗАЯВЛЕНИЕ                  N ________________

                           (регистрационный номер)

        НА ВЫПЛАТУ ЕЖЕГОДНОГО ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ

    ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ РАБОТНИКАМ, ЗАНЯТЫМ НА РАБОТАХ НА ТЕРРИТОРИИ

           ЗОНЫ ПРОЖИВАНИЯ С ЛЬГОТНЫМ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИМ

                               СТАТУСОМ

Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  назначить  ежегодное  денежное  вознаграждение  за  выслугу лет на

основании:

статьи  15,  18,  19  Закона  РФ  N 1244-1 от 15.05.1991 г. "О социальной

защите  граждан,  подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на ЧАЭС" по категории

/-\ граждане,   постоянно   работавшие  до  02  декабря 1995 г. в зоне с

\-/ льготным социально-экономическим статусом

Причитающуюся  мне  сумму  ежегодного денежного вознаграждения за выслугу

лет прошу перечислить (отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка _________________________ номер филиала ______________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

\-/

/-\ копия документа, удостоверяющего личность

\-/

/-\ справка  с  места  работы  с указанием стажа работы, дающего право на

\-/ получение  дополнительного вознаграждения за выслугу лет, периода, за

который  выплачивается  это  вознаграждение,  и  его размера, подписанная

руководителем  организации   и   главным   бухгалтером  (с  расшифровками

подписей) и заверенная печатью

                           Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  выплаты  ежегодного  денежного

вознаграждения за выслугу лет гражданам, имеющим право на меры социальной

поддержки  в  соответствии  с  Законом  РФ  N 1244-1  от 15.05.1991 г. "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на ЧАЭС".

Обязуюсь  в  течение  10  дней  сообщить  об   обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С порядком  возвращения  излишне  полученных сумм (возврат в добровольном

порядке) ознакомлен (а).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю согласие на  получение, хранение, обработку

и передачу персональных  данных, указанных в настоящем заявлении, с целью

получения ежегодного денежного вознаграждения за выслугу лет.

Данное согласие действует на период назначения и осуществления выплаты.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

___________________________________ Линия отреза ________________________________ Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю (представителю заявителя))
о принятии заявления на выплату ежегодного дополнительного вознаграждения за выслугу лет работникам, занятым на работах на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста