Приложение N 4. Заявление на возмещение расходов по проезду к месту лечения (санаторно-курортного лечения) и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление бесплатного проезда

на междугородном транспорте к месту

лечения и обратно"

                                И.о. министра социальной защиты населения

                                Рязанской области

                                В.Н. Глонти

                                От ______________________________________

                                                 Фамилия

                                _________________________________________

                                              Имя, отчество

                                Проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                Паспорт: ________________________________

                                Выдан ___________________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                                Телефон _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу возместить расходы по проезду к месту лечения (санаторно-курортного

лечения) и обратно в ____________________________________________________

            Наименование медицинского или санаторно-курортного учреждения

На лечение был направлен министерством здравоохранения Рязанской области.

В соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных"  и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об организации  предоставления  государственных и муниципальных услуг" я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных данных.

"______" ________________ 2011 г.          ______________________________

                                               Личная подпись заявителя