Приложение N 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление бесплатного проезда

на междугородном транспорте к месту

лечения и обратно"

                                И.о. министра социальной защиты населения

                                Рязанской области

                                В.Н. Глонти

                                От ______________________________________

                                                Фамилия

                                _________________________________________

                                             Имя, отчество

                                Проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                Паспорт: ________________________________

                                Выдан ___________________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                                Телефон _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   дать   поручение   соответствующему   структурному  подразделению

министерства  произвести оформление проездных документов (железнодорожным

и  (или)  автомобильным  транспортом)  для следования к месту лечения или

санаторн