Приложение N 5. Заявление на предоставление путевки для ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 20 июля 2012 г. N 26 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Организация и обеспечение отдыха и

оздоровления детей-сирот,

детей работников автономных, бюджетных

или казенных учреждений, государственных органов,

органов местного самоуправления, органов управления

государственными внебюджетными фондами, организаций

иных форм собственности, детей

индивидуальных предпринимателей, нотариусов,

занимающихся частной практикой, адвокатов в

детских санаториях и санаторных оздоровительных лагерях

круглогодичного действия Российской Федерации"

(с изменениями от 20 июля 2012 г.)

                                     Министру социальной защиты населения

                                     Рязанской области

                                     ____________________________________

                                                    Ф.И.О.

                                     от _________________________________

                                                    Ф.И.О.

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              (паспортные данные)

                                     ___________________________________,

                                     проживающей (его) по адресу:

                                     ___________________________________,

                                     телефон: ___________________________

                                заявление

Прошу предоставить путевку для моего ребенка ____________, ______________

года рождения, в ________________________________________________________

                          наименование оздоровительного учреждения

в период _______________________ 201__ года.

Приложение:

1) справка формы N 070/У-04;

2) справка с места работы;

3) копия свидетельства о рождении ребенка.

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

Дата                                                              подпись