Приложение N 3. Заявление о назначении дополнительного материального обеспечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата дополнительного

материального обеспечения гражданам

за особые достижения

в области физической культуры и спорта"

/-\В ______________________________________________ территориальный отдел

\-/(сектор)  социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу _______________________________________________________________

/-\В территориальный сектор N _____________________ (___________________)

\-/территориального отдела по городу Рязани, расположенный по адресу: ___

_________________________________________________________________________

                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                                 N

                                (регистрационный номер)

        О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  назначить  дополнительное  ежемесячное материальное обеспечение на

основании   Закона   Рязанской   области   от  15.01.2007 г.  N 14-ОЗ  "О

дополнительном   материальном   обеспечении   граждан,   проживающих   на

территории  Рязанской  области, за особые достижения в области физической

культуры  и  спорта"  и  Постановления  Правительства  Рязанской  области

от  19.11.2007 г.  N 315  "Об  утверждении  Порядка  начисления и выплаты

дополнительного    ежемесячного   материального   обеспечения   некоторым

категориям   граждан,   проживающим  на  территории Рязанской области, за

особые достижения  в  области  физической культуры и спорта" по категории

(необходимое отметить):

/-\призеру Олимпийских, Паралимпийских, Сурдолимпийских игр

\-/

/-\победителю чемпионатов мира в различных видах спорта.

\-/

Причитающуюся  мне сумму  дополнительного материального обеспечения прошу

перечислять (отметить необходимое)

/-\на лицевой счет в кредитной организации: наименование банка __________

\-/номер филиала __________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю:

- копию документа, удостоверяющих личность, место жительства;

- справку общероссийской федерации (союза, ассоциации) по различным видам

спорта,  аккредитованной  федеральным  органом  исполнительной  власти  в

области  физической  культуры  и  спорта  и Олимпийским комитетом России,

подтверждающей  статус  серебряного  или  бронзового призера Олимпийских,

Паралимпийских, Сурдлимпийских игр, победителя чемпионата мира;

- копию пенсионного удостоверения;

- копию трудовой книжки.

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя Представитель

Заявителя (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия _____ номер _______ дата выдачи __________ Наименование органа, выдавшего паспорт __________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены _________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _________________________ _______________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя Заявителя

Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)   с   Порядком   выплаты  ежемесячной  суммы  материального

обеспечения гражданам Рязанской области, имеющим право на меры социальной

поддержки  на основании Закона Рязанской области от 15.01.2007 г. N 14-ОЗ

"О  дополнительном   материальном  обеспечении  граждан,  проживающих  на

территории  Рязанской  области, за особые достижения в области физической

культуры и спорта".

Обязуюсь   в   течение  7  дней  сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение  выплаты  (переход  на  выплату  за счет средств федерального

бюджета; выбытие с территории Рязанской области, трудоустройство).

С  порядком  возвращения излишне полученных сумм ознакомлен(а) (возврат в

добровольном  порядке  на  счет  министерства социальной защиты населения

Рязанской    области   либо   взыскание   на   основании   решения суда).

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных" я даю согласие министерству социальной

защиты  населения  Рязанской  области на получение, хранение, обработку и

передачу  персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении, с целью

получения дополнительного ежемесячного материального обеспечения.

Данное  согласие   действует   на   период   назначения   и осуществления

дополнительного ежемесячного материального обеспечения.

В   случае   отзыва настоящего согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Запрос  в  территориальный  орган Государственного учреждения - Отделение

Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  по  Рязанской области по месту

жительства Заявителя

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Запрос  в  территориальный  орган Федеральной налоговой службы Российской

Федерации Ф по Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Расписка-уведомление о принятии заявления о назначении дополнительного материального обеспечения
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста