Приложение N 4. Заявление о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление материнского (семейного)

капитала гражданам, имеющим трех и более детей,

являющихся гражданами Российской Федерации,

зарегистрированным по месту жительства

на территории Рязанской области"

       ____________________________________________________________

           (наименование территориального отдела (сектора)

       министерства социальной защиты населения Рязанской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                          (мать, отец)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                     (число, месяц, год)

3. Место рождения _______________________________________________________

               (республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _________________________________________

                              (гражданка(ин) Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

7. Адрес места жительства _______________________________________________

                            (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать ____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

сертификат на материнский (семейный)  капитал  в   связи   с    рождением

(усыновлением) (нужно подчеркнуть) ______________________________________

               (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                 дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на материнский (семейный)   капитал   ранее    не   выдавался,

выдавался (нужно подчеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных данных", Федеральным законом от 27 июля 2010  года N  210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на обработку персональных данных.

_______________                         ____________________

(дата)                                  (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N  152-ФЗ    "О

персональных данных", Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N  210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

_________________                      __________________

     (дата)                                 (подпись)

Данное согласие действует с момента подачи  настоящего    заявления    до

окончания распоряжения средствами материнского (семейного) капитала.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

_____________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________          ____________________

(дата приема заявления)       (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                               РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

Принял ______________               _____________________

(дата приема заявления)           (подпись специалиста)