Приложение N 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление отдельным категориям

граждан мер социальной поддержки

по оплате жилого помещения и коммунальных услуг,

в том числе лицам, проживающим в домах, не имеющих

центрального отопления, - твердого топлива и его доставки

за счет средств областного бюджета"

В территориальный отдел (сектор) министерства социальной защиты населения

Рязанской области: _______________________________________

                            (город, район)

                             Заявление

      на предоставление мер социальной поддержки по оплате жилья

                        и коммунальных услуг

от гр. __________________________________________________________________

                            (ФИО заявителя (полностью)

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт: серия _________________________________ N ______________________

выдан ___________________________________________________________________

                                 (кем и когда)

Адрес  места  жительства,  места  пребывания либо фактического проживания

заявителя, телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

Меры  социальной  поддержки  по оплате жилья и коммунальных услуг в форме

ежемесячной (ежегодной) выплаты прошу предоставлять путем перечисления:

а) на счет кредитной организации ________________________________________

номер текущего счета заявителя __________________________________________

б) на счет организации федеральной почтовой связи _______________________

_________________________________________________________________________

            (наименование федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Об  обязанности  безотлагательно  извещать территориальный отдел (сектор)

министерства  социальной защиты населения Рязанской области о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  право получения мер социальной поддержки по

оплате жилья и коммунальных услуг в форме денежных выплат, уведомлен (а).

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  блокирование, обезличивание, уничтожение в целях назначения и

осуществления ежемесячной (ежегодной) выплаты на оплату ЖКУ.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

Расписка об уведомлении:

Дата			Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность				Регистрационный номер Подпись специалиста

Заявление зарегистрировано "___" ________________ 20___ г.