Приложение. Заключение комиссии по вопросам возврата инвалидами технических средств реабилитации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
возврата технических средств реабилитации,
выданных ранее инвалидам в соответствии
с индивидуальными программами реабилитации,
разрабатываемыми федеральными
государственными учреждениями
медико-социальной экспертизы

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

комиссии по вопросам возврата инвалидами технических средств реабилитации

                 N _________ от "___" __________ 201___ г.

Выдано __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество инвалида)

Адрес места жительства (места пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование  технического  средства   реабилитации,  представленного  на

комиссию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата получения технического средства реабилитации в соответствии с  актом

приема-передачи _________________________________________________________

Заключение ВК ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование лечебно-профилактического учреждения)

N ______ от "___" ____________ 201___ г.

Заключение комиссии _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________    ___________________________________

                        (подпись)            (расшифровка подписи)

Секретарь комиссии    ____________    ___________________________________

                        (подпись)            (расшифровка подписи)