Приложение N 1. Заявление об утверждении проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства природопользования Рязанской области от 31 марта 2017 г. N 9 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламентупо предоставлению государственной услуги
"Утверждение проектов округов и зон санитарной охраны
водных объектов, используемых для питьевого,
хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях
при наличии санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии их санитарным правилам"
(с изменениями от 31 марта 2017 г.)

                                                            Образец

             /---------------------------------------\

             |Фирменный бланк Заявителя (при наличии)|

             \---------------------------------------/

Исх. от ___________ N _______      Министру природопользования

Вх. от ____________ N _______      Рязанской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      об утверждении проектов округов и зон санитарной охраны

           водных объектов, используемых для питьевого,

      хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина,

                  индивидуального предпринимателя)

Данные юридического лица:

ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________

действующего на основании:

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

________________________________________________________________________,

                      (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" _________________ 20__ г. ___________________________________

(когда и кем выдан)

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

В лице _________________________________________________________________,

                    (должность представителя, Ф.И.О. полностью)

действующего от имени юридического лица

/-\ без доверенности

\-/ (указывается  лицом, имеющим право действовать от  имени юридического

лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

/-\ на основании доверенности ___________________________________________

\-/______________________________________________________________________

(реквизиты доверенности)

/-\ по иным основаниям __________________________________________________

\-/ (наименование и реквизиты документа)

Контактные телефоны, факс

Данные   документа,   удостоверяющего   личность,  -  для   гражданина  и

индивидуального предпринимателя:

Паспорт серии ______________ N __________________ выдан _________________

                                                          (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                      (орган, выдавший документ)

Адрес проживания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (место постоянного проживания)

Контактный телефон ______________________________________________________

ИНН ______________________________ ОГРН _________________________________

(для индивидуального предпринимателя)

В лице _________________________________________________________________,

действующего от имени  гражданина  (индивидуального  предпринимателя)  на

основании доверенности __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты доверенности, номер в реестре, Ф.И.О. нотариуса, округ)

Контактные телефоны, факс _______________________________________________

Прошу   утвердить   проект   зон   санитарной   охраны   водного объекта,

используемого

и установить границы и режим зон санитарной охраны источников питьевого и

хозяйственно-бытового водоснабжения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование проекта)

Тип водного объекта:

/-\ поверхностный;                  /-\ подземный.

\-/                                 \-/

Наименование  населенного  пункта,  водоснабжение которого осуществляется

(планируется осуществлять) от источника водоснабжения: __________________

Наименование владельца источника водоснабжения: _________________________

_________________________________________________________________________

Водозаборное сооружение водного объекта расположено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (место расположения водозаборного сооружения, муниципальное образование

          (город, район, поселение, эксплуатирующая организация)

_________________________________________________________________________

 (Полное наименование и место расположения водного объекта, сведения о

 наличии документа на право пользования водным объектом с указанием вида

                         и срока водопользования)

Адрес земельного участка под размещение водозаборного сооружения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кадастровый   (условный)   номер   земельного   участка  под   размещение

водозаборного сооружения ________________________________________________

Информация  о  правоустанавливающих  документах  на земельный участок под

размещение водозаборного сооружения, права на который не зарегистрированы

в Едином государственном реестре прав на недвижимое  имущество и сделок с

ним

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

(документы  и  материалы,  предусмотренные  пунктом  2.6.1   раздела  2.6

Административного регламента предоставления Государственной услуги)

__________________   _____________________   ____________________________

(должность)          (подпись заявителя)     (полностью Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                             (дата подачи заявления)