Приложение N 4. Заявление о назначении (продолжении выплаты) ежемесячной денежной выплаты в соответствии с постановлением Губернатора Рязанской области от 27.06.2012 N 34-пг "Об установлении ежемесячной денежной выплаты семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей в Рязанской области"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 20 января 2017 г. N 2 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
выплаты нуждающимся в поддержке семьям
в случае рождения третьего
ребенка или последующих детей"
(с изменениями от 30 декабря 2013 г., 19 июня 2014 г.,
15 мая 2015 г., 20 января 2017 г.)

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

государственного   казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление

социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу:

/-\

\-/ В МФЦ, расположенный по адресу: _____________________________________

                             Заявление

    о назначении (продолжении выплаты) ежемесячной денежной выплаты

     в соответствии с постановлением Губернатора Рязанской области

  от 27.06.2012 N 34-пг "Об установлении ежемесячной денежной выплаты

    семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей

                       в Рязанской области"

_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)	(дата рождения ребенка)

Я, ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя, статус лица,

            имеющего право на получение выплаты: мать, отец)

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации

Состав моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Доходы членов семьи предоставляю за период ______________________________

                    (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу включить в  общий  доход  моей   семьи  алименты,  выплачиваемые  в

добровольном порядке на содержание ребенка ______________________________

                         (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,

                           на содержание которого выплачиваются алименты)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные  алименты в

сумме ____________________, удержанные __________________________________

                                       (основание для удержания алиментов

                           (исполнительный лист или добровольный порядок)

Дата _________ ________________/ _______________________________________/

                   (подпись)                  (расшифровка)

Прошу    назначить   ежемесячную  денежную   выплату  в  случае  рождения

(усыновления) третьего или последующего ребенка.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                             в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /--------------------------\

б) на почтовое отделение по месту жительства |                          |

                                             \--------------------------/

Согласно постановлению  Правительства  Рязанской  области  от  19.12.2012

N 378 "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты  ежемесячной

денежной выплаты   нуждающимся   в   поддержке   семьям,  проживающим  на

территории Рязанской области, в  случае  рождения  третьего  ребенка  или

последующих детей" обязуюсь:

- в течение 10  дней   со   дня   наступления   обстоятельств,   влекущих

прекращение выплаты (помещение ребенка на полное гособеспечение;  лишение

родительских прав; выбытие  за  пределы   Рязанской  области;  превышение

среднедушевого    дохода   семьи;   смерть   ребенка),   известить  отдел

государственного  казенного  учреждения   Рязанской  области  "Управление

социальной защиты населения Рязанской области";

- не позднее 20 дней после истечения  первого  и  второго  годов  со  дня

обращения   предъявить    в   районное      структурное     подразделение

государственного  казенного  учреждения   Рязанской  области  "Управление

социальной защиты населения Рязанской области" непосредственно либо через

многофункциональный центр документы о заработке заявителя  и  членов  его

семьи за три последних месяца, предшествующих месяцу их предъявления.

В соответствии с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом  от  27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг"  я  даю

согласие на хранение, обработку, сбор и передачу моих персональных данных

и данных моих детей:

_________________________________________________________________________

                            (даты рождения детей)

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления) третьего или

последующего ребенка.

Дата _________ ________________/ _______________________________________/

                   (подпись)                 (расшифровка)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату ежемесячной денежной  выплаты  в  случае  рождения  (усыновления)

третьего или последующего ребенка приняты.

Решение о назначении ЕДВ в случае рождения (усыновления) третьего или последующего ребенка Назначить ЕДВ в случае рождения (усыновления) третьего или последующего ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Ответственное должностное лицо отдела
Дата				/				/
М.П.			(подпись)		(расшифровка)
Заявитель извещен о принятом решении.
Дата						/		/
			(подпись ответственного специалиста)				(расшифровка)

Решение об отказе в назначении ЕДВ в случае рождения (усыновления) третьего или последующего ребенка В назначении и выплате ЕДВ в случае рождения (усыновления) третьего или последующего ребенка отказать по причине Ответственное должностное лицо отдела
Дата				/				/
М.П.			(подпись)		(расшифровка)
О принятом решении заявитель уведомлен.
Дата						/		/
			(подпись ответственного специалиста)				(расшифровка)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр.

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)