Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Рязани от 1 октября 2014 г. N 4345 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту(с изменениями от 1 октября 2014 г.)

          Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

    для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

   места жительства - для индивидуальных

    предпринимателей и физических лиц)

Исх. от _________ N ____________________

поступило в ____________________________

дата ___________ N _____________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение специального разрешения на движение по автомобильным

   дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных

                       и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства (*)
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок				с	по
На количество поездок
Характеристика груза:				Делимый			да				нет
Наименование (**)							Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)							Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		подпись)							(фамилия)

______________________________

(*) Для российских владельцев транспортных средств.

(**) В   графе   указывается    полное   наименование   груза,   основные

характеристики, марка, модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной

тары (способ крепления).