Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Рязани от 1 октября 2014 г. N 4345 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 1 октября 2014 г.)

____________________________ в __________________________________________

   (регистрационный номер)        (указать наименование уполномоченного

____________________________   __________________________________________

     (дата регистрации)         на выдачу специального разрешения органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

       транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

    _____________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                      индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего   перевозку   опасных  грузов  (согласно  приложению)  по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

   (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

_________________________________________________________________________

   пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

             средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) (*)

на срок действия с ___________________ по _______________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон __________________________ Факс _________________________________

ИНН ______________________________ ОГРН _________________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к  заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель __________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись)

 "____" _____________ 20___ г.                                М.П.

______________________________

(*) При необходимости сведения о начальных, конечных  и  всех необходимых

промежуточных пунктах следования транспортного средства,  осуществляющего

перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам),  могут быть

указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.