Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной выплаты членам
семей погибших (умерших) добровольных пожарных
и работников добровольной пожарной охраны на территории
Рязанской области"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения Рязанской области

                                     "Управление социальной защиты

                                     населения Рязанской области"

                                     от _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     дата рождения ______________________

                                     паспорт _______ N _________________,

                                     выдан ______________________________

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ___________________________________,

                                     телефон: ___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ.

    Прошу предоставить единовременную выплату в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить

/-\ В отделение федеральной почтовой связи по месту жительства N ________

\-/

/-\ В ____________________________ отделение Сбербанка России

\-/

Филиал N __________________

Лицевой счет N

"____" _______________ 20___ г.                       ___________________

                                                      (Подпись заявителя)

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку  и   передачу  персональных  данных,   указанных   в  настоящем

заявлении,  с  целью  получения  адресной  материальной  помощи   в  виде

единовременной денежной выплаты.

Данное  согласие  действует  на  период  назначения адресной материальной

помощи в виде единовременной денежной выплаты.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия  обязуюсь представить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.