Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Рязанской области

по предоставлению государственной услуги "Прием

заявлений, постановка на учет и предоставление информации

об организации оказания высокотехнологической

медицинской помощи"

                                   В министерство здравоохранения

                                   Рязанской области

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   ______________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспорт: _____________________________

                                                    (номер и серия)

                                   ______________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                   ______________________________________

                                   Зарегистрированной (ого) по адресу: __

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                           заявление.

Прошу рассмотреть документы

_________________________________________________________________________

                  (перечень, представленных документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

_______________                           ________________

   (число)                                    (подпись)