Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление пользователям автомобильных дорог
информации о состоянии автомобильных дорог"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении информации

                Дата подачи заявления "__" __________ 20__ г.

Сведения о физическом лице, запрашивающем информацию
Фамилия
Имя
Отчество
Документ, удостоверяющий личность	наименование
	серия	номер
	выдан
	дата выдачи

Сведения о регистрации физического лица по месту жительства
Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом		корпус
Почтовый адрес для направления информации
Почтовый индекс
Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом		корпус

Контактный телефон:

Суть заданного вопроса
Цель получения информации

Информацию следует: выдать на руки, отправить по почте

                          (ненужное зачеркнуть)

_______________________________ (собственноручная подпись физического лица)