Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
единовременной денежной
выплаты отдельным категориям
граждан на газификацию
жилых домов"

                                     Министру социальной защиты населения

                                     Рязанской области В.Н. Глонти

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     дата рождения ______________________

                                     паспорт __________ N _______________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего (ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     телефон:____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить единовременную выплату в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить

/-\ В отделение федеральной почтовой связи по месту жительства N ________

\-/

/-\ В ________________________________________ отделение Сбербанка России

\-/

Филиал N __________________

Лицевой счет N

"____" _______________ 20___ г.                       ___________________

                                                      (Подпись заявителя)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и  передачу   персональных   данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения   адресной   материальной   помощи   в  виде

единовременной денежной выплаты.

Данное согласие действует на  период  назначения   адресной  материальной

помощи в виде единовременной денежной выплаты.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.