Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Рязани
от 20 июня 2013 г. N 2382

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 18
к Административному регламенту

                              Администрация города Рязани

                              ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              Число, месяц и год рождения _______________

                              наименование документа, удостоверяющего

                              личность __________________________________

                              ___________________________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

                              ___________________________________________

                              адрес регистрации _________________________

                              основания полномочия представителя ________

                              ___________________________________________

                              тел. _______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ.

      I. Выбор необходимых сведений для предоставления их заявителю:

Прошу выдать:

/--\

|  | справку о стаже работы;

\--/

/--\

|  | справку   о   количестве   отработанных  дней   и  (или)  часов  для

\--/ установления льготного стажа;

/--\

|  | справку о заработной плате;

\--/

/--\

|  | справку о переименовании предприятия, организации;

\--/

/--\

|  | справку об уплаченных страховых взносах за период работы;

\--/

/--\

|  | справку об учебе;

\--/

/--\

|  | справку о моей прописке в с. Канищево (с. Семчино, с. Недостоево);

\--/

/--\

|  | справку о прописке в с. Канищево  (с. Семчино,  с. Недостоево)  моей

\--/ дочери (сына);

/--\

|  | справку о том, что завещание не изменялось и не отменялось;

\--/

/--\

|  | копию завещания, договора дарения, договора купли-продажи;

\--/

/--\

|  | копию постановления (распоряжения);

\--/

/--\

|  | копию постановления (распоряжения) о  выделении  (продаже,  разделе,

\--/ передаче в аренду, в собственность, другое) земельного  участка  для

     оформления наследства (купли-продажи, дарения, другое).

            II. Заполнение сведений для осуществления поиска:

1. Прошу выдать справку о стаже работы:

С "__" ______________ _______ г. по "__" ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

С "__" ______________ _______ г. по "__" ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

Изменение фамилии с ____________________ на _______________ в _____ году.

Периоды отпусков по уходу за детьми (при их наличии):

с "__" ______________ _______ г. по "__" ___________ ________ г.;

с "__" ______________ _______ г. по "__" ___________ ________ г.

2. Прошу выдать справку о количестве отработанных дней и (или) часов  для

установления льготного стажа:

С "__" ______________ _______ г. по "__" ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

С "__" ______________ _______ г. по "____" _________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

Изменение фамилии с _______________ на ___________________ в ______ году.

Периоды отпусков по уходу за детьми (при их наличии):

с "__" ______________ _______ г. по "__" ___________ ________ г.;

с "__" ______________ _______ г. по "__" ___________ ________ г.

3. Прошу выдать справку о заработной плате:

С "__" ______________ _______ г. по "__" ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

(указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

С "__" ______________ _______ г. по "__" ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

Изменение фамилии с ________________ на __________________ в ______ году.

Периоды отпусков по уходу за детьми (при их наличии):

с "__" ______________ _______ г. по "__" ___________ ________ г.;

с "__" ______________ _______ г. по "__" ___________ ________ г.

4. Прошу выдать справку о переименовании предприятия, организации

с _______________________________________________________________________

          (прежнее точное название предприятия, организации)

на ______________________________________________________________________

           (новое точное название предприятия, организации)

"___" ________________ _______ г.

(указать дату переименования)

5. Прошу выдать справку об уплаченных страховых взносах за период  работы

с "___" ___________ г. по "__" _____________ г.

на, в ___________________________________________________________________

(назвать место работы с указанием цеха, отдела, подразделения, должности)

Изменение фамилии с _______________ на ___________________ в ______ году.

Периоды отпусков по уходу за детьми (при их наличии):

с "__" __________ _______ г. по "__" ____________ _______ г.;

с "__" __________ _______ г. по "__" ____________ _______ г.

6. Прошу выдать справку об учебе

за период с "__" ___________ _____ г. по "__" ________ _____ г.

в _______________________________________________________________________

        (указать точное наименование образовательного учреждения,

                       отделения и специальности)

Изменение фамилии с ______________ на ______________ в ____________ году.

7. Прошу выдать  справку   о   моей   прописке  в  с. Канищево  (Семчино,

Недостоево - указать нужное), где проживал(а) по улице __________________

с _______________ года.

Изменение фамилии с _________________ на ____________ в ___________ году.

Моя мать, Ф.И.О. (полностью), девичья фамилия ___________ до ______ года,

дата рождения ____________, проживала в с. Канищево (Семчино, Недостоево)

с ____________ года.

Мой отец, Ф.И.О.  (полностью),  дата  рождения  (полностью),  проживал  в

с. Канищево (Семчино, Недостоево) с _____________ года.

Примечание: сведения о родителях заявителя  заполняются  в  случае,  если

заявитель в указанный период являлся несовершеннолетним.

8. Прошу выдать справку о прописке в с. Канищево  (Семчино,  Недостоево -

указать нужное) по улице ______________ с _______ года моей дочери (сыну)

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О. (полностью), дата рождения (полностью).

Я,  Ф.И.О.  (полностью),   дата    рождения  (полностью),  проживал(а)  в

с. Канищево (Семчино, Недостоево) с ________________ года.

Мой   муж  (жена),   Ф.И.О.   (полностью),   дата  рождения  (полностью),

проживал(а) в с. Канищево (Семчино, Недостоево) с _________________ года.

Моя мать, Ф.И.О. (полностью), девичья фамилия __________ до _______ года,

дата рождения ____________, проживала в с. Канищево (Семчино, Недостоево)

с ____________ года.

Мой отец, Ф.И.О.  (полностью),  дата  рождения  (полностью),  проживал  в

с. Канищево (Семчино, Недостоево) с _____________ года.

Примечание: сведения о родителях заявителя  заполняются  в  случае,  если

заявитель в указанный период являлся несовершеннолетним.

9. Прошу выдать справку о том, что завещание ____________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. гражданина)

от "____" ______________ ________ г.

  (дата составления завещания)

не изменялось и не отменялось.

10. Прошу выдать копию __________________________________________________

   (завещания, договора дарения, договора купли-продажи - указать нужное)

Документ составлен ______________________________________________________

                                  (указать полную дату)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество автора завещания или договора, получателя

     (кому завещано или подарено) имущества и его местонахождение)

11. Прошу выдать копию постановления (распоряжения)

_________________________________________________________________________

 (указать наименование органа издавшего документ (мэрия, администрация,

              префектура, управление или отдел по жилью)

________________________________________ "___" __________ _____ г. N ____

(указать точное наименование документа)

_________________________________________________________________________

                        (содержание документа)

12. Прошу выдать копию постановления (распоряжения)

_________________________________________________________________________

  (указать орган, издавший документ (мэрия, администрация, префектура,

                    управление или отдел по жилью)

от "__" __________ ______ г. N _____________

(указать дату принятия документа, его номер)

о выделении  (продаже,  разделе,  передаче  в  аренду,  в  собственность,

другое)

земельного участка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать - кому - Ф.И.О., по адресу (садоводческое товарищество)

      для оформления (наследства, купли-продажи, дарения, другое)

         III. Прилагаемые документы и дополнительная информация:

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров ____________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                     (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                              (выдать на руки, направить по почте)