Приложение N 4. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту

_________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного контроля (надзора)

______________________________                "__" ____________ 20____ г.

   (место составления акта)                     (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                        (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

     органом государственного контроля (надзора) юридического лица,

            индивидуального предпринимателя N ____________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование  юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                 наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_" ____ 20__ г. с _ час. __ мин. до _ час. __ мин. Продолжительность ___

"_" ____ 20__ г. с _ час. __ мин. до _ час. __ мин. Продолжительность ___

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделений юридического лица или при

       осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                        по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией приказа о проведении проверки  ознакомлен(ы):  (заполняется  при

проведении выездной проверки) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата   и  номер   решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                          с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена,  отчества  (последнее - при  наличии),  должности  экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов  свидетельства

         об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

    должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

         или уполномоченного представителя юридического лица,

     уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

       уполномоченного представителя саморегулируемой организации

   (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

       присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми  актами  (с  указанием  положений  (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием  реквизитов

выданных предписаний): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись   в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при  проведении

выездной проверки):

______________________        ___________________________________________

(подпись проверяющего)                 (подпись уполномоченного

                                      представителя юридического

                                         лица, индивидуального

                                          предпринимателя, его

                                      уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых     органами  государственного  контроля  (надзора),  органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

______________________        ___________________________________________

(подпись проверяющего)                 (подпись уполномоченного

                                      представителя юридического

                                         лица, индивидуального

                                          предпринимателя, его

                                      уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию   акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                            представителя)

                                        "___" __________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)