Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения единого образца

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Рязанской области
по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача специальных удостоверений
единого образца гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                         В Министерство здравоохранения Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи

Место жительства ________________________________________________________

          (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу  выдать мне удостоверение единого образца для граждан, подвергшихся

радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

В период с "____" _______________ 19 г. по "____" _______________ 19 г. я

проживала (проживал) в

_________________________________________________________________________

                       (населенный пункт)

В  подтверждение  того факта, что я действительно проживала, (проживал) в

указанное время в вышеназванном пункте, к заявлению прилагаю копии:

Дата ___________      _____________/________________________/

                        (подпись)         (расшифровка)

Дата ___________  _______________________________________________________

                  (должность и подпись специалиста, принявшего заявление)

Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных данных

при оформлении и выдаче удостоверения.

"___" ________________ г.       ______________________

(дата подачи заявления)         (подпись заявителя)