Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС нового образца

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Рязанской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача гражданам удостоверения
участника ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

                                        В комиссию по оформлению и выдаче

                                       удостоверений участника ликвидации

                                  последствий катастрофы на Чернобыльской

                                         АЭС министерства здравоохранения

                                                        Рязанской области

                                         участника ликвидации последствий

                                          катастрофы на Чернобыльской АЭС

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу выдать удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на

ЧАЭС нового образца.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Дата ___________  _______________________________________________________

                  (должность и подпись специалиста, принявшего заявление)

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных данных

при оформлении и выдаче удостоверения.

"___" _______________ г.                           ______________________

(дата подачи заявления)                             (подпись заявителя)