Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства"

                                    Главе администрации муниципального

                                    образования - Сасовский муниципальный

                                    район

                                    _____________________________________

                                            (сведения о заявителе)*

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

                 параметров разрешенного строительства,

           реконструкции объекта капитального строительства

Прошу  (просим)  предоставить  разрешение  на  отклонение  от  предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

      (указываются предельные параметры разрешенного строительства,

________________________________________________________________________,

           реконструкции объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                    (район, населенный пункт,

________________________________________________________________________.

                              улица, дом, строение)

_________________________________________________________________________

    (описание предполагаемого к строительству, реконструкции объекта

_________________________________________________________________________

       капитального строительства с указанием расчета потребности в

_________________________________________________________________________

      системах транспортного обслуживания и инженерно-технического

_________________________________________________________________________

    обеспечения, характеристик земельного участка, неблагоприятных для

_________________________________________________________________________

     застройки в соответствии с пунктом 1 статьи 40 Градостроительного

       кодекса РФ, в связи с которыми запрашивается разрешение на

________________________________________________________________________.

    отклонение от предельных параметров, о запрашиваемых предельных

    параметрах, а также величине отклонений от предельных параметров)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

Заявитель ________________    ___________________________________________

             (подпись)                    (инициалы, фамилия)

Дата _________________________

______________________________

* Сведения о заявителе:

Для  физических  лиц   (индивидуальных   предпринимателей)   указываются:

фамилия, имя,  отчество,  реквизиты документа,  удостоверяющего  личность

(серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер  телефона; для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество

лица,   уполномоченного  представлять   интересы   юридического  лица,  с

указанием  реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти   полномочия  и

прилагаемого к заявлению.