Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       на получение разрешения

     для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут  движения  (указать  названия  пунктов,  через  которые  проходит

маршрут)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на _________ перевозок по маршруту с ___________ по _____________

на срок с ______________ по _____________ без ограничения числа перевозок

Категория груза ________________________________________

Характеристика груз ____________________________________

                       (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

_________________________________________________________________________

расстояние между осями 1 _ 2 _ 3 _ 4 _ 5 _ 6 _ 7 _ 8 _ 9 и т.д., м

нагрузка на оси ____________________________________________________ т

полная масса ______________________ м

габариты: длина _____________ м, ширина __________ м, высота __________ м

радиус поворота с грузом ______________________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда ________________________ км/ч

Вид сопровождения _______________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать  на  схеме  все  участвующие  в  перевозке транспортные средства,

количество  осей  и колес на них, их взаимное расположение, распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения   нагрузки,   габариты  транспортных  средств  (может  быть

приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика _________________________________________

груза, подавшего заявку _________________________________________________

                                              М.П.

Дата подачи заявки _____________________