Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Рязанской области
по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

                                 В Министерство здравоохранения Рязанской

                              области от участника ликвидации последствий

                                   аварии в 1957 году на производственном

                               объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных

                                                      отходов в реку Теча

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу выдать мне удостоверение участника  ликвидации  последствий  аварии

в  1957  году    на    производственном   объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Дата ___________  _______________________________________________________

                  (должность и подпись специалиста, принявшего заявление)

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных данных

при оформлении и выдаче удостоверения.

"___" ________________ г.                          ______________________

(дата подачи заявления)                              (подпись заявителя)