Приложение N 4. Регламент оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 25 июня 2013 г. N 754

Регламент
оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

1. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление данного вида медицинской деятельности.

2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:

амбулаторный, осуществляемый врачами акушерами-гинекологами женских консультаций (акушерско-гинекологических кабинетов в структуре поликлиник);

стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерских осложнениях) или специализированных отделениях (при соматических заболеваниях) медицинских организаций.

3. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии с настоящим Регламентом на основе листов маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях.

4. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

врачом акушером-гинекологом - не менее семи раз;

врачом терапевтом - не менее двух раз;

врачом стоматологом - не менее двух раз;

врачом оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 7 - 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Скрининговое ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11 - 14 недель, 18 - 21 неделю и 30 - 34 недели.

При сроке беременности 11 - 14 недель беременная женщина направляется в окружной кабинет пренатальной диагностики медицинской организации, осуществляющей экспертный уровень пренатальной (дородовой) диагностики, в соответствии с порядком, утвержденным приказом министерства здравоохранения Рязанской области от 21.06.2012 N 987 "О мерах, направленных на снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности от врожденных пороков развития в Рязанской области".

В окружных кабинетах пренатальной диагностики нарушений развития ребенка проводится УЗИ врачом-специалистом, прошедшим специальную подготовку и имеющим допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и одновременно осуществляется забор проб крови беременных женщин для биохимического скрининга уровня сывороточных маркеров. Определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией осуществляется в медико-генетической консультации ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр".

При сроке беременности 18 - 21 недель медицинской организацией, осуществляющей наблюдение беременной женщины, организуется проведение УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

При сроке беременности 30 - 34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины.

5. При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр" для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.

В случае установления в медико-генетической консультации пренатального диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр".

В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание беременности проводится независимо от срока гестации по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины. С целью искусственного прерывания беременности при вышеуказанных случаях в сроке до 22 недель беременная женщина направляется в гинекологический стационар: жители г. Рязани в ГБУ РО "Городская клиническая больница N 8"; жители из районов Рязанской области в ГБУ РО "Областная клиническая больница". При сроке гестации после 22 недель прерывание беременности (родоразрешение) осуществляется в учреждениях II группы (родильные дома г. Рязани), при высокой степени риска - в ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр".

6. При пренатально диагностированных врожденных аномалиях (пороках развития) у плода необходимо проведение перинатального консилиума врачей, состоящего из врача акушера-гинеколога, врача неонатолога и врача детского хирурга. Если по заключению перинатального консилиума врачей возможна хирургическая коррекция в неонатальном периоде, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр".

При наличии врожденных аномалий (пороков развития) плода, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи плоду или новорожденному в перинатальном периоде, проводится консилиум врачей, в состав которого входят врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач генетик, врач неонатолог, врач детский кардиолог и врач детский хирург.

При наличии тяжелых врожденных пороков плода и невозможности оказания необходимой помощи на территории Рязанской области беременная женщина по заключению консилиума врачей направляется для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в федеральные медицинские организации, имеющие лицензию на оказание данного вида медицинской помощи.

7. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11 - 12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом акушером-гинекологом до 22 недель беременности.

8. Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям (в случаях сопутствующей тяжелой экстрагенитальной патологии у женщины) при сроке до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологическое отделение ГБУ РО "Областная клиническая больница"; при сроке более 22 недель в ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр", где имеется возможность оказания специализированной, в том числе реанимационной, медицинской помощи женщине.

Решение о направлении женщины на прерывание беременности по медицинским показаниям принимается консилиумом врачей, организованном на базе ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр", с участием главного внештатного специалиста акушера-гинеколога и главного внештатного специалиста по профилю экстрагенитального заболевания.

9. Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде определена приложением N 5 к Приказу Минздрава России от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

10. При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в гинекологических отделениях центральных районных больниц, ГБУ РО "Городская клиническая больница N 8", ГБУ РО "Городская клиническая больница N 10", ГБУ РО "Областная клиническая больница", ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр", отделениях патологии беременности акушерских стационаров.

11. Врачи женских консультаций (акушерско-гинекологических кабинетов) осуществляют плановое направление на госпитализацию в стационар беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах (см. приложение N 1, 2, 3).

12. При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом (консультация специалистов, проведение консилиумов).

При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерские стационары: I группы (легкая степень тяжести), II группы (средняя степень тяжести, III группы (высокая степень тяжести).

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния, где организуются консультации специалистов и проведение консилиумов.

В дневные стационары направляются женщины в период беременности и в послеродовой период, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4 - 6 часов в сутки.

13. При сроке беременности 35 - 36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (акушерские отделения ЦРБ, родильные дома г. Рязани, ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр").

Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости направления в стационар до родов решается индивидуально.

14. В консультативно-диагностическую поликлинику ГБУ РО "Областной клинический перинатальный центр" направляются беременные женщины сразу же после постановки их на учет по месту жительства для консультации и определения дальнейшей тактики ведения беременности:

а) с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания, включая рост беременной женщины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию у одного или обоих супругов;

б) с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);

в) с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и АВО изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);

г) с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.