Приложение N 5. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

исполнения государственной функции

по осуществлению лицензионного

контроля за розничной продажей

алкогольной продукции

    Министерство экономического развития и торговли Рязанской области

       (наименование органа государственного контроля (надзора)

________________________                        "__" ____________ 20__ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                                _________________________

                                                (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

       органом государственного контроля (надзора) юридического лица

                          N _________________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                         (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"__" _________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. _____

Продолжительность _______________________________________________________

"__" _________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. _____

Продолжительность _______________________________________________________

    (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

            обособленных структурных подразделений юридического лица)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                       муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): ___________________

_________________________________________________________________________

          (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

            (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его   заместителя)   о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                        прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

  имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

 наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

     об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                          свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

 уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при

              проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений (нормативных)

правовых актов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении о начале

осуществления   отдельных    видов    предпринимательской   деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

выявлены   факты   невыполнения   предписаний   органов  государственного

контроля   (надзора),   органов   муниципального   контроля  (с указанием

реквизитов выданных предписаний:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при проведении

выездной проверки):

______________________             ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых  органами  государственного   контроля   (надзора),   органами

муниципального   контроля,   отсутствует   (заполняется   при  проведении

выездной проверки):

_______________________            ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со   всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

                       юридического лица)

                                                "___" ___________ 20__ г.

                                                       __________________

                                                                (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                 проводившего проверку)