Приложение N 1. Заявление на установку рекламной конструкции на территории города Рязани

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию

рекламных конструкций на земельном участке,

здании или ином недвижимом имуществе,

находящемся в муниципальном образовании -

Чучковский муниципальный район Рязанской области,

аннулированию таких разрешений,

выдаче предписаний о демонтаже"

                                                      Главе администрации

                                      МО - Чучковский муниципальный район

                                                        Рязанской области

                                      ___________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                на установку рекламной конструкции

              на территории города Рязани N _______

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции по адресу: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается место размещения рекламной конструкции)

Тип рекламной конструкции: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется после согласования с сотрудником администрации)

Владелец рекламной конструкции __________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель: (Ф.И.О., должность) _______________________________________

_________________________________________________________________________

На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к

которому присоединяется рекламная конструкция ___________________________

_________________________________________________________________________

Место установки рекламной конструкции ___________________________________

_________________________________________________________________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции ______________________

_________________________________________________________________________

Количество сторон _______________________________________________________

Внешний вид рекламной конструкции _______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (цветовое решение, декоративные элементы)

Технические параметры ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (размеры, материалы изготовления)

Общая площадь информационных полей рекламных конструкций,  разрешения, на

установку которых уже получены, в том числе аффилированными лицами ______

___________________ кв. м.

Ф.И.О.,   должность,   контактный    телефон,    подпись    представителя

(по доверенности*)

_________________________________________________________________________

С  действующими   Правилами   размещения   объектов  наружной  рекламы  и

информации в городе Рязани ознакомлен (а).  Обязуюсь исполнять требования

данных Правил в полном объеме.

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных"  согласен (а)  на  обработку  своих  персональных

данных своей волей и в своем интересе.

______________________________

* К   заявлению   прилагается   надлежащим   образом   оформленная  копия

доверенности.

Заявитель (Ф.И.О.) ________________________ (________________________)

"___" ______________ 20__ г.

м.п.