Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к распоряжению
Губернатора Рязанской области
от 21 октября 2013 г. N 464-рг

                           Согласие

                 на обработку персональных данных

                                 Губернатору Рязанской области

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество претендента)

                                 зарегистрированного(ой) по адресу:

                                 ________________________________________

                                      (индекс, адрес регистрации)

                                 паспорт: серия ____ номер ______________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                    (дата выдачи и наименование органа,

                                             выдавшего документ)

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   даю   согласие  Правительству  Рязанской области

(далее - Правительство),  расположенному  по  адресу:  390000, г. Рязань,

ул. Ленина, д. 30, на  автоматизированную,  а  также  без   использования

средств  автоматизации  обработку  и передачу моих персональных данных, а

именно  совершение  действий,   предусмотренных   пунктом   3   статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", а

также   сведений   о   фактах,   событиях  и  обстоятельствах моей жизни,

представленных в Правительство.

Целью  обработки  персональных  данных  является необходимость подготовки

информации   о   кандидатах,   претендующих   на    замещение   должности

уполномоченного  по  защите  прав  предпринимателей  в Рязанской области.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  и передачу которых дается

согласие:  информация,  относящаяся  к определенному или определяемому на

основании  такой  информации  физическому  лицу:  фамилия,  имя, отчество

кандидата,  адрес места регистрации, паспортные данные, идентификационный

номер налогоплательщика.

Перечень  действий (операций)  с  персональными  данными,  на  совершение

которых  дается  согласие:  сбор,  систематизация,  накопление, хранение,

уточнение (обновление,  изменение), использование, распространение (в том

числе передача),  публикация,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных данных.

Согласие членов семьи на обработку персональных данных:

1. _____________________________________ ____________________

            (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

2. _____________________________________ ____________________

            (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

3. _____________________________________ ____________________

            (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

4. _____________________________________ ____________________

            (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

5. _____________________________________ ____________________

            (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

"___" _____________ 20__ г.    _________________/_______________________/

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)