Приложение N 4. Акт обследования жилищно-бытовых условий обмениваемого жилого помещения, в которое будет вселен несовершеннолетний гражданин

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
"Предоставления государственной услуги
"Выдача согласия на обмен жилыми помещениями,
предоставленными по договорам социального найма
и в которых проживают несовершеннолетние граждане,
являющиеся членами семей нанимателей данных жилых
помещений, или отказ в выдаче такого согласия"

                                Акт

       обследования жилищно-бытовых условий обмениваемого

  жилого помещения, в которое будет вселен несовершеннолетний гражданин

Дата обследования "__"____________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество (при  наличии),  должность  лица,   проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

Место жительства ________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                    рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ______ кв. м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:

________ кв. м, _________ кв. м, ______ кв. м, на ______ этаже в ______ -

этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и  т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие,  светлые, проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой  площади (водопровод,  канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

                                М.П.

Санитарно-гигиеническое    состояние      жилой      площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

На  жилой  площади  проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

                                                (характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

   между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой

                                и т.д.)

_________________________________________________________________________

Личные  качества   гражданина (особенности   характера,   общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые  условия  обмениваемого жилого помещения, в которое будет

вселен несовершеннолетний гражданин _____________________________________

_________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные    с     указанием    конкретных

обстоятельств)

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

__________________________    ____________     __________________________

       руководитель               подпись                Ф.И.О.