Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 30 октября 2013 г. N 15 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг"
- Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1. Заявление
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и предоставление информации по дополнительному
лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан,
имеющих право на предоставление набора социальных услуг"
В Министерство здравоохранения
Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий по адресу: __________________________________________________
(Адрес регистрации по месту жительства контактный телефон,
электронный адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(текст заявления для предоставления информации по дополнительному
лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан пишется
в произвольной форме)
_______________ __________________ ______________________
(дата) (подпись пациента) (расшифровка подписи)
Принял _______________________ ________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)