Приложение N 3. Заявление о выдаче путевки в государственное бюджетное (казенное) стационарное учреждение Рязанской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача путевок в государственные

стационарные учреждения

социального обслуживания"

(с изменениями от 20 июля 2012 г.)

                                  Заявление

          о выдаче путевки в государственное бюджетное (казенное)

                стационарное учреждение Рязанской области

В ________________________________________ территориальный отдел (сектор)

министерства социальной защиты населения Рязанской области

1. Опекуна или другого законного представителя __________________________

_________________________________________________________________________

(паспорт: серия ____ N _____________ выдан _____________________________)

                                                (кем и когда выдан)

место регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Гражданина (в т.ч. ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

(паспорт (для ребенка - свид. о рождении): серия __________ N ___________

выдан __________________________________________________________________)

                             (кем и когда выдан)

место регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения: число _____ месяц _______________ год ____________________

гражданство _____________________________________________________________

Образование: ____________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Размер, вид пенсии, ведомство: __________________________________________

Группа инвалидности: ____________________________________________________

Срок переосвидетельствования: ___________________________________________

Последнее место работы: _________________________________________________

Льготная категория ______________________________________________________

Жилищные условия: _______________________________________________________

(свой дом, квартира приватизированная или нет,  комната, общежитие и др.)

Имеются ли родственники _________________________________________________

                                    (Ф.И.О., адрес, телефон)

Прошу выдать путевку на _______________________ стационарное обслуживание

               (постоянное, временное обслуживание)

в _______________________________________________________________________

   (наименование государственного бюджетного (казенного) стационарного

                       учреждения Рязанской области)

Обязуюсь  заключить  договор  о  стационарном  обслуживании.  С условиями

приема, содержания и выписки из государственного  бюджетного  (казенного)

стационарного учреждения Рязанской области ознакомлен(а).

"____"__________ 20___ г. _______________________________________________

                           Подпись (личная либо законного представителя)

Подпись руки ____________________________________________________________

Заверяю _________________________________________________________________

                           (должность, подпись, Ф.И.О.)

М.п.

Сведения   по   паспорту   и   пенсионному   делу   проверил,   заявление

зарегистрировал

"_____"_______________ 20___ г. под N ___________________________________

Специалист   территориального  отдела  (сектора)  министерства социальной

защиты населения Рязанской области ______________________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)

Заключение  начальника  территориального  отдела  (сектора)  министерства

социальной защиты населения Рязанской области о необходимости направления

гражданина (в т.ч. ребенка-инвалида) на стационарное обслуживание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О.)

М.п.