Приложение N 7. Заявление "О выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача удостоверений гражданам,

получившим или перенесшим лучевую болезнь и

другие заболевания, связанные

с радиационным воздействием вследствие

чернобыльской катастрофы или с работами

по ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС;

инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

министерства социальной защиты населения Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         "О выдаче удостоверения гражданам, получившим или

          перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,

связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы

или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

           инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы"

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу  выдать  удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую

болезнь и  другие  заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием

вследствие   чернобыльской   катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации

последствий    катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  инвалидам  вследствие

чернобыльской катастрофы

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)         (расшифровка)

Дата ___________  _______________________________________________________

                  (должность и подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                 Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление гражданина  и  документы  на  выдачу  удостоверения  гражданам,

получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные

с радиационным воздействием вследствие  чернобыльской  катастрофы  или  с

работами по  ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;

инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Дата	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись